RecoWARy - Фахівцям

Посткомоційний синдром
(Базові відомості)

📌 Посткомоційний (постконтузійний) синдром — це сукупність фізичних, когнітивних, поведінкових та емоційних симптомів, що виникають після ЧМТ. Ці симптоми включають головний біль, втому, порушення зору, порушення рівноваги, сплутаність свідомості, запаморочення, безсоння, нейропсихіатричні симптоми та труднощі з концентрацією. Стійкий/хронічний посткомоційний синдром (persistent postconcussive syndrome) виникає, коли симптоми зберігаються протягом 3 і більше місяців.

▪️Більшість випадків посткомоційного синдрому (ПКС) зустрічається у пацієнтів з лЧМТ, але він може виникати після ЧМТ будь-якого ступеня тяжкості. Загалом лЧМТ може мати тривалий вплив на нейрокогнітивні функції. Якщо симптоми лЧМТ зберігаються понад 4 тижні, у пацієнтів діагностують ПКС і ці пацієнти потребують подальшого лікування.

▪️Ускладнена лЧМТ включає симптоми струсу головного мозку з пов’язаними аномаліями комп’ютерної томографії (КТ) голови, включаючи гематому, субарахноїдальну або субдуральну кровотечу, зміщення мозку відносно середньої лінії або переломи.

▪️Пацієнти з ускладненою лЧМТ або більш ніж однією ЧМТ частіше страждають від ПКС або стійкого ПКС.

▪️Інші фактори ризику включають жіночу стать, вік, психіатричну історію або історію хронічних больових синдромів.

▪️Ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження є вирішальними для діагностики пацієнтів із ПКС. Механізм травми, дата травми, втрата свідомості під час травми, кількість травм в анамнезі і скарги є критичними для початкової та подальшої оцінки.

▪️Попередня медична історія особливо корисна для виявлення пацієнтів із підвищеним ризиком ПКС. Анамнез, який необхідно задокументувати, включає історію головного болю, історію депресії, тривоги або розладів настрою, запаморочення, втому, дратівливість, безсоння, втрату концентрації та пам’яті, чутливість до шуму та історію хронічного болю.

▪️Обстеження повинно включати повне неврологічне обстеження, включаючи оцінку черепних нервів, гостроти зору, рефлексів, сили, пропріоцепції та чутливості, і повинно проводитися при кожному візиті до лікаря з приводу ПКС. Будь-які порушення неврологічного або психічного стану повинні бути задокументовані зі вказанням часу, що минув з моменту травми.

▪️МРТ може бути призначена пацієнтам, у яких симптоми продовжують спостерігатися більш ніж через 1 місяць після травми.
Нейровізуалізація дозволяє лікарю виключити інші етіології, які можуть відповідати за симптоми, перш ніж призначити пацієнту симптоматичне лікування.

▪️Запропоновані стратегії лікування повинні бути індивідуальними для кожного пацієнта.

▪️Навчання/інформування пацієнта, родичів та піклувальників з теми ПКС є обов'язковим.

▪️Ветеранам із супутніми психічними розладами необхідна психіатрична допомога, зокрема, терапія ПТСР для швидшого подолання симптомів ПКС.

▪️Пацієнти, які також страждають від хронічного головного болю і больових синдромів, потребують додаткового лікування у профільних фахівців для полегшення одужання.

📄 Матеріал створено на основі Postconcussive Syndrome

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Стрес та вестибулярна система. Частина 2

Індивідуальні фактори, стрес та баланс

▪️Показано, що не всі пацієнти сприймають стрес або справляються з ним однаково. Здатність звикати або справлятися з різними стресорами та повторюваним стресом може бути важливим фактором, який визначає клінічний результат після дисфункції рівноваги. Відповідно, віддалений результат після вестибулярного захворювання або пошкодження може бути досить індивідуальним і, ймовірно, залежати не тільки від природи стресової реакції у кожного суб’єкта, але й від механізмів подолання, які вони здатні прийняти.

▪️Особистісні риси, зокрема ті, що пов’язані з невротизмом, надають вразливості до стресу, коли умови сприймаються як загрозливі.

▪️Пацієнти з погано компенсованими симптомами запаморочення демонструють високий рівень невротизму: більш високі рівні невротизму, оцінені за допомогою валідованих опитувальників, суттєво пов’язані з тяжкістю симптомів запаморочення.

▪️Нещодавні дослідження показали, що невротизм і інтроверсія корелюють з активністю та зв’язком кортикальної та підкіркової вестибулярної, зорової та тривожної систем під час вестибулярної стимуляції. Ці пов’язані з особистістю зміни в активності мозку можуть представляти нейронні кореляти чутливості до загрози в механізмах контролю пози та погляду у здорових осіб. Нещодавно було показано, що невротизм, а також інтроверсія спричиняють підвищений ризик розвитку пов’язаної з тривогою захворюваності у пацієнтів, у яких розвиваються хронічні симптоми (наприклад, постійне постуральне перцептивне запаморочення) після вестибулярної дисфункції.

▪️Хоча підвищена зорова залежність не погіршує руховий контроль, вона постійно спостерігається у пацієнтів із хронічним зоровим запамороченням, яке зазвичай розвивається як наслідок периферичної або центральної вестибулярної дисфункції.

▪️Встановлено, що ступінь зорової залежності визначається ступенем вестибуло-кортикального домінування правої півкулі людини: тобто особи, які виявляють більшу домінантність правої півкулі для вестибулярної обробки, менш залежні від зору порівняно з особами, у яких менша домінантність правої півкулі.

▪️Показано, що посилення вестибуло-кортикального домінування правої півкулі було пов’язане з нижчими показниками тривожності.

▪️Взяті разом, розглянуті висновки свідчать, що індивідуальні відмінності в латералізації вестибуло-кортикального процесу можуть відігравати певну роль у схильності людей до факторів ризику, пов’язаних з розвитком постійного постурального перцептивного запаморочення. Ці індивідуальні відмінності, очевидно, відіграють важливу роль при розгляді взаємодії між стресом і рівновагою.
Крім того, не слід недооцінювати потенціал використання цих відмінностей, і його слід повністю враховувати при розробці індивідуальних стратегій реабілітації для пацієнтів.

Таким чином, під впливом стресу потенційно може змінюватися клінічна картина вестибулярних симптомів внаслідок вибухової легкої черепно-мозкової травми.

🧠🩶 #recoWARy #лЧМТ #контузія
Підписуйтесь — RecoWARy Приборкання контузії

Стрес та вестибулярна система. Частина 1

📖 Розділ Stress and the vestibular system у книзі International review of neurobiology детально висвітлює складну та багатогранну взаємодію між стресом і рівновагою.
Наведені авторами докази свідчать про те, що взаємодія між нейроендокринними та психологічними факторами може відігравати значну роль у функції рівноваги.

Рівновага, стрес, тривога та депресія
▪️При вивченні стресової реакції на штучну вестибулярну стимуляцію у здорових чоловіків виявили:
- значне підвищення рівня кортизолу в слині та збільшення відчутного стресу (оцінюваного за опитувальниками) з відповідними змінами вегетативних функцій (ЧСС та середнього артеріального тиску);
- стимуляцію секреції адренокортикотропного гормону (АКТГ), норадреналіну та адреналіну;
- значне підвищення рівня кортизолу в сироватці крові та одночасне зниження глутамату, гліцину та ГАМК.

▪️Зорова залежність — ступінь, до якого особа покладається на зорові ознаки, на відміну від вестибулярних або пропріоцептивних сигналів – зазвичай поширена в загальній популяції.
Встановлено, що більша зорова залежність під час підтримки постурального контролю пов’язана з порушенням регуляції активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі.

▪️У здорових людей вестибулярна стимуляція може впливати на реакцію на стрес і сигнатура стресу особи може відігравати певну роль у мультисенсорній інтеграції, яка підтримує функцію рівноваги.

▪️Відомо, що пацієнти з хронічними симптомами запаморочення мають труднощі у складному візуальному середовищі і часто мають підвищену зорову чутливість до руху. У цих пацієнтів існує взаємозв’язок між зоровою залежністю, зоровим запамороченням і тривогою:
гірший довгостроковий результат (тобто, розвиток хронічних функціональних симптомів) найбільш точно прогнозується зоровою залежністю.

▪️Показано, що гірше відновлення після гострого епізоду вестибулярного невриту було пов’язане з поєднанням підвищеної зорової залежності, вегетативного збудження, тривоги/депресії та страху перед тілесними відчуттями, причому вегетативна тривога та зорова залежність були значними предикторами гіршого клінічного результату.

▪️Показано, що після стихійних лих чи значних травматичних життєвих подій спостерігалося збільшення пацієнтів, які повідомляли про запаморочення, симптоми порушення балансу та значне об’єктивне порушення рівноваги.

▪️Крім того, існували стійкі кореляції між ступенем порушення рівноваги та клінічними опитувальниками, які вимірювали тривогу і депресію, зокрема, значний зв’язок між тяжкістю тривоги та погіршенням рівноваги.

❗️Показано, що ПТСР у ветеранів та психологічні травми через різні несприятливі життєві події пов’язані зі збільшенням вестибулярних симптомів.

▪️Виявлено, що пацієнти з вестибулярними симптомами та психіатричною коморбідністю мають значно вищі показники тривожності та повідомляють про більший ступінь соціального стресу.
У лонгітюдному дослідженні 101 пацієнта, оцінюваних з 7-місячними інтервалами, виявили, що вегетативні симптоми або збудження та соматична тривога були найкращими предикторами зміни в інтенсивності симптомів запаморочення.

📌 Було припущено, що вегетативні симптоми, спочатку пов’язані з вестибулярною дисфункцією під час нападу запаморочення, спричиняють тривогу та подальше фізіологічне збудження, що посилює симптоми в замкнутому колі.

Розуміння взаємозв’язку між реакцією на стрес, травматичними подіями, які призводять до тривожних розладів, і порушенням рівноваги має велику цінність для лікування та реабілітації пацієнтів із хронічним порушенням рівноваги.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Пілотне дослідження: транскраніальна електростимуляція (tDCS) в домашніх умовах у ветеранів з посттравматичним головним болем

📄 У дослідженні Remotely supervised at-home tDCS for veterans with persistent post-traumatic headache: a double-blind, sham-controlled randomized pilot clinical trial описується досвід проведення 4-тижнової супервізованої програми домашньої транскраніальної електростимуляції (tDCS) у американських ветеранів з ПТГБ.

▪️За методикою, 25 ветеранів зі стійким посттравматичним головним болем були рандомізовані у досліджувану (12) та контрольну (13) групи та отримали по 20 сеансів транскраніальної електростимуляції та фіктивних (sham) втручань відповідно з відеомоніторингом у режимі реального часу. По закінченні програми втручань та через 4 тижні оцінювалася прихильність до терапії та її вплив на кількість днів з головним болем від помірного до сильного на місяць.

▪️Автори аргументують актуальність тим, що на даний момент [травень 2023] FDA не затвердила жодного специфічного лікування для ПТГБ внаслідок ЧМТ.

▪️Хоча ПТГБ у ветеранів Іраку часто маніфестує як мігрень, багато пацієнтів не відповідають на стандартне лікування мігрені. Існуюча опіоїдна криза змушує замислитися над проблемою зловживання знеболюючими у цій популяції.

▪️"Тріада політравми" (ЧМТ, хронічний біль, ПТСР) ще більше ускладнює відновлення та погіршує якість життя. Отже, необхідно шукати ефективні підходи до лікування ПТГБ у ветеранів.

▪️Транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS), безпечна і добре переносима неінвазивна методика стимуляції мозку, використовує безперервний постійний електричний струм низької інтенсивності для модуляції потенціалу спокою мембрани. Хоча точний вплив tDCS на поведінку нейронів невідомий, вважається, що вона сприяє або пригнічує активацію нейронів шляхом генерації підпорогової деполяризації або гіперполяризації, залежно від напрямку струму. Окрім прямого впливу на мембранний потенціал, tDCS, як вважають, також викликає зміни у вивільненні нейромедіаторів та нейрозапальних процесах. Хоча безпосередній ефект tDCS триває лише приблизно 1 годину, повторні сеанси можуть забезпечити накопичувальну і тривалу модуляцію нейронної активності та нейропластичності.

▪️ Сучасні пристрої tDCS портативні, прості в експлуатації, а отже дають можливість провести сесії стимуляції в домашніх умовах з телемедичним моніторингом.

▪️ З пацієнтами провели попереднє навчання та пробну сесію для визначення переносимості, а подальші 19 сесій проводилися вдома та поєднувалися із керованими майндфулнес-практиками. Оцінку ефективності проводили за щоденниками головного болю, які пацієнти почали вести за місяць до початку втручань. Ніхто з учасників не приймав опіати чи бензодіазепіни.

▪️ Прихильність до лікування становила 80% і не відрізнялася між групами.

▪️ Експериментальна група показала суттєве зменшення кількості днів як з головним болем від помірного до сильного, так і з будь-яким головним болем на місяць. Разом з тим, у групі фіктивного втручання змін не було.

▪️Середній ефект становив зменшення кількості днів з головним болем на 4 дні на місяць.

▪️ Разом з тим, імовірно через малий розмір вибірки, не було зафіксовано суттєвого впливу на загальну якість життя.

📌 На думку авторів, це пілотне дослідження показує безпечність, добру переносимість та потенційну ефективність tDCS при ПТГБ внаслідок ЧМТ. Доступність портативних пристроїв та можливість проведення сесій вдома робить цей підхід до лікування ще й зручним.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Синдром Шарля Бонне після ЧМТ

▪️Синдром Шарля Бонне (Charles Bonnet syndrome, CBS), або синдром візуально реалізованих галюцинацій (Visual release hallucinations) — стан пацієнта із набутими порушеннями зору, при якому він бачить галюцинації.

▪️Пацієнт може лякатися цих галюцинацій, але як правило усвідомлює їхню нереальність. Галюцинації можуть мати різну складність та деталізацію — від геометричних фігур до людей, натовпів або повних пейзажних сцен — але залишаються суто зоровими, без звуків або запахів. Це відрізняє синдром Шарля Бонне (СШБ) від психотичних галюцинацій.

📌 Більше інформації про синдром можна отримати на ресурсі Спільноти СШБ — www.charlesbonnetsyndrome.org

▪️ СШБ є поширеним серед літніх пацієнтів із порушеннями зору, однак навіть у цій популяції не завжди належно діагностується. Разом з цим, в літературі описані окремі випадки розвитку СШБ внаслідок ЧМТ.

📄 Автори Charles Bonnet Syndrome Following a Mild Traumatic Brain Injury вказують на існування очевидного механізму, який пояснює можливість розвитку СШБ після ЧМТ та припускають, що невелика кількість згадок про такі випадки у літературі може пояснюватися небажанням осіб з посткомоційним синдромом повідомляти про зорові галюцинації через страх психіатричного діагнозу.

▪️Хоча СШБ частіше зустрічається у пацієнтів літнього віку з віковою макулярною дегенерацією, також повідомлялося про СШБ в різних вікових діапазонах і пов’язаний з рядом станів, таких як інсульт і неврит зорового нерва. Крім того, повідомлялося про СШБ у випадках з відносно помірною втратою зору або з порушенням поля зору при збереженні гостроти. Це може свідчити про те, що СШБ не є результатом певного стану або старіння.

▪️Хоча точна патофізіологія СШБ залишається невідомою, існують дві запропоновані теорії: теорія вивільнення та теорія депривації. Теорія вивільнення постулює, що порушення зорової системи заважає нормальному ланцюгу в зоровій корі, і зорові галюцинації «вивільняються» через знижену гальмівну активність. Навпаки, теорія депривації припускає, що зниження зорової стимуляції призводить до спонтанної компенсаторної збудливості в зоровій корі, викликаючи галюцинації.

▪️Після легкої черепно-мозкової травми приблизно у 30% дорослих розвиваються стійкі симптоми. З цих пацієнтів у 69% повідомлялося про розлади зору, такі як недостатність конвергенції, розлади акомодації та порушення саккад. Отже, можливо, що СШБ може виникнути після лЧМТ.

▪️Примітним є те, що в описаному клінічному випадку розвитку СШБ на тлі посткомоційного синдрому через 8 місяців після лЧМТ і хлистової травми внаслідок ДТП, галюцинації були випадково виявлені під час офтальмологічного огляду з приводу порушень зору та не були предметом скарг пацієнта.

▪️Інший описаний випадок стосується пацієнта з порушеннями зору, якого було госпіталізовано у стані сильної ажитації через місяць після ЧМТ. Діагноз СШБ йому було встановлено під час психіатричного обстеження після виключення психотичної патології.

▪️ Вважається, що специфічного лікування СШБ не існує. Однак однозначно корисними для пацієнтів є
▫️ роз'яснення щодо природи СШБ та того, що він не є психічним захворюванням. Це допомагає знизити страх та дистрес.
▫️ офтальмологічна допомога задля максимального збереження зору
▫️ профілактика уникаючої поведінки: коли через страх появи галюцинацій пацієнт залишається вдома, користується приглушеним світлом тощо, зорова стимуляція знижується ще сильніше, що може призвести до погіршення
▫️інформування, що галюцинації можуть зникати, якщо змінити положення тіла, струснути головою, перевести погляд, покліпати очима тощо.

На думку команди RecoWARy, хоча синдром Шарля Бонне після ЧМТ залишається рідкісним станом, складність діагностики пацієнтів з наслідками вибухової лЧМТ та висока психіатрична коморбідність у цій популяції вимагають від фахівців обізнаності навіть щодо рідкісної патології. Тому просимо вас поділитися цим дописом з колегами за нагоди.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

ЧМТ та призначення терапії опіоїдами

📄 Автори досліджень
Traumatic Brain Injury and Receipt of Prescription Opioid Therapy for Chronic Pain in Iraq and Afghanistan Veterans: Do Clinical Practice Guidelines Matter?
та
Do postconcussive symptoms from traumatic brain injury in combat veterans predict risk for receiving opioid therapy for chronic pain?
оцінили незалежний ризик початку терапії опіоїдами серед ветеранів бойових дій з ЧМТ, діагнозом хронічного болю та стійкими посткомоційними симптомами.

▪️Автори нагадали, що опіоїдна терапія протипоказана пацієнтам з ЧМТ з нейропсихологічними порушеннями, а також, що рекомендації з клінічної практики застерігають від призначення опіоїдів особам з хронічним болем і ЧМТ через підвищений ризик несприятливих наслідків.

▪️Вони зауважили, що існує нестача доказів, що виправдовують використання опіоїдів для лікування хронічного болю, і що використання опіоїдів також суперечить поточним клінічним практичним рекомендаціям VA/DoD та американським національним ініціативам щодо зменшення ризику опіоїдів у деяких з пацієнтів групи найбільшого ризику з хронічним болем, у тому числі з ЧМТ і супутніми проблемами психічного здоров’я.

▪️Разом з цим автори відзначили невідповідність рекомендацій та практики.

▪️Ретроспективне дослідження охоплювало 53 124 ветеранів Іраку та Афганістану, які отримали діагноз хронічного болю, завершили комплексне обстеження ЧМТ і не отримували опіоїдну терапію протягом попереднього року.

▪️Основними змінними впливу були важкі або дуже серйозні емоційні, вестибулярні, когнітивні та соматичні/сенсорні симптоми (за переліком нейроповедінкових симптомів).

📌 Результати:
- тяжкі та дуже тяжкі симптоми після струсу за самозвітами передбачили початок тривалого та короткострокового використання опіоїдів для лікування хронічного болю
- всі чотири домени симптомів після ЧМТ передбачили початок тривалої терапії опіоїдами, причому емоційні симптоми були найсильнішим предиктором
- ветерани з помірною та тяжкою ЧМТ і коморбідним ПТСР і депресією мали ще більший ризик початку довгострокової терапії опіоїдами протягом року після комплексної оцінки ЧМТ

▪️Під час дослідження встановлено, що, навіть якщо інші клінічні інструменти доступні, багато терапевтів не використовують їх постійно з різних причин, зокрема через брак часу або занепокоєння щодо порушення стосунків із пацієнтами.

▪️Збільшення кількості призначень опіоїдів ветеранам із серйозними стійкими постконтузійними симптомами, про які вони самі повідомляють, вказує на необхідність навчати тих, хто призначає препарати, і зробити доступними для ветеранів із ЧМТ та нейропсихологічними ускладненнями варіанти лікування без опіоїдів.

▪️Пацієнти з групи підвищеного ризику з хронічним болем і ЧМТ із супутніми психічними захворюваннями можуть отримати користь від покращеного доступу до поведінкових і немедикаментозних методів лікування хронічного болю та знизити ризики для здоров’я та безпеки, пов’язані з опіоїдами.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Ризик інсульту у ветеранів з ЧМТ в анамнезі

Шановні фахівці та фахівчині! Сьогодні, у Всесвітній день запобігання інсульту, наш допис — тематичний.

📄 Дослідження Traumatic Brain Injury and Long-Term Risk of Stroke Among US Military Veterans, опубліковане в липні 2023, вивчало довгострокові ризики інсульту в американських ветеранів з ЧМТ в анамнезі.

▪️У дослідження було включено 306 796 пацієнтів з ЧМТ в анамнезі, які отримували допомогу в системі ветеранської медицини з 2002 по 2019. Контрольна вибірка ветеранів для порівняння була ідентичного розміру, відповідна за віком, статтю та расою.

📌 Ризик інсульту, зокрема, геморагічного, був найвищим протягом першого року після травми, але залишався підвищеним протягом 10+ років після встановлення діагнозу ЧМТ.

▪️ Статистичні дані показали, що
▫️ветерани з ЧМТ частіше, ніж ветерани без ЧМТ, курять (19% проти 13%), мають гіпертензію (38% проти 31%), гіперліпідемію (34% проти 29%) і мають фібриляцію передсердь (4% проти 2%)
▫️ветерани з ЧМТ набагато частіше, ніж ветерани без ЧМТ, мали коморбідний посттравматичний стресовий розлад (36% проти 10%) і депресію (36% проти 16%).

▪️Ветерани з ЧМТ мали у 1,69 разів вищий ризик (hazard ratio) інсульту, ніж ветерани без ЧМТ.

▪️ЧМТ сильніше асоційована з геморагічним інсультом, ніж з ішемічним.

▪️Для літніх ветеранів (65+ років) ризик був вищим: коефіцієнт співвідношення ризиків у порівнянні з контрольною групою — 1,94.

📌 Включення до аналізу фактора тяжкості травми показало, що підвищений ризик (hazard ratio) становить:
▫️2,02 — для тяжкої, середньої, проникаючої ЧМТ
▫️1,47 — для лЧМТ.

▪️У обговоренні результатів автори вказують, що
▫️ травма-індукована коагулопатія та тупа цереброваскулярна травма є малоймовірним поясненням тривалого ризику. З вибірки були умисно виключені інсульти, які сталися протягом 30 днів після травми та можуть бути її безпосередніми наслідками
▫️ натомість, можливо, що пацієнти з ЧМТ в анамнезі мають вищий ризик інсульту внаслідок більшої поширеності коморбідних судинних факторів ризику, зокрема, зниження фізичної активності внаслідок ЧМТ. Автори звертають увагу на те, що ветерани з діагнозом ЧМТ мали більшу поширеність гіперліпідемії, гіпертензії та фібриляції передсердь порівняно з ветеранами без діагнозу ЧМТ. Однак, навіть після врахування цих факторів у статистичних моделях, підвищений ризик інсульту, пов’язаного з ЧМТ, залишався
▫️автори припускають, що домінуючий механізм, відповідальний за підвищений ризик, може змінюватися з часом після ЧМТ.

❗️Автори відзначають, що суттєво підвищений ризик інсульту у пацієнтів з ЧМТ в анамнезі вимагає особливої уваги до модифікації способу життя та інших стратегій запобігання інсульту у таких пацієнтів.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Терапія циркадних ритмів після лЧМТ

📄Автори статті Circadian therapy interventions for glymphatic dysfunction in concussions injuries: A narrative review зосереджуються на зв’язку дисфункції глімфатичної системи при патофізіології гострої лЧМТ з майже стовідсотковою поширеністю порушень сну в гострому періоді та важливості терапії циркадних ритмів як критичного інструменту раннього втручання для лікування лЧМТ.

📌 Між ЧМТ, глімфатичною дисфункцією та порушеннями сну існує коло причинного зв’язку. (Див. схему)

❗️Патологічні наслідки ЧМТ ініціюють каскад факторів, які порушують як сон, так і процеси глімфатичного очищення.

▪️Після порушень ці взаємопов’язані системи сприяють циклу дисфункції, посилюючи негативні посттравматичні наслідки.

▪️В результаті у пацієнтів можуть спостерігатися ускладнення та неоптимальні результати відновлення.

➡️ Матеріал "Терапія циркадних ритмів після лЧМТ" — у pdf за посиланням.

Просимо вас поширювати цей цікавий та надзвичайно важливий для лікування військових та ветеранів матеріал!

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Порушення сну та біль після лЧМТ

📄 RESEARCH REVIEW ON PAIN AND TRAUMATIC BRAIN INJURY, липень 2024, черговий тематичний огляд літератури, які випускає Traumatic Brain Injury Center of Excellence, висвітлює сучасне розуміння феномену хронічного болю після лЧМТ.

📌 Зв'язок між розладами сну-неспання та болем після ЧМТ
▪️На додачу до нейропсихіатричних симптомів, порушення сну, такі як безсоння, надмірна денна сонливість і втома, часто спостерігаються в осіб із ЧМТ, і тісно пов’язані з болем після ЧМТ.

▪️Дослідження показали, що втрата фази швидкого (REM) сну може викликати гіпералгезію. Разом з цим, цей вид порушень сну частіше зустрічається у тих, хто має симптоми болю.

▪️ лЧМТ була пов'язана зі змінами на електроенцефалограмі (ЕЕГ) під час різних стадій сну та погіршенням якості сну.

▪️Дослідження TBIMS показало, що в осіб із середньою та важкою ЧМТ і хронічним болем частіше спостерігалися порушення сну із супутніми порушеннями дихання.
Біль порушував сон у ветеранів із ЧМТ будь-якої тяжкості.

▪️Встановлено, що особи з лЧМТ та больовими розладами потребують більше сну, ніш особи без болю — що підкреслює важливу роль, яку відіграє сон у відновленні.

▪️Переваги сну для тих, хто відчуває больові симптоми після ЧМТ, можуть бути опосередковані мелатоніном. Цей ендогенний гормон є ключовим регулятором циркадного ритму і пригнічує біль і запалення.

📌 Усі вищенаведені дослідження показують, що зв'язок між розладами сну та неспання і больовими симптомами є двонаправленим.

▪️Інші дослідження показують, що сон, нейропсихіатричні симптоми та біль у пацієнтів із ЧМТ — пов'язані.

▪️Дослідження за участю ветеранів виявило, що ті, у кого в анамнезі були як ЧМТ (будь-якого ступеня тяжкості), так і посттравматичний стресовий розлад, повідомили про сильніший біль та частіші порушення сну.

▪️У дослідженні TRACK-TBI тяжкість безсоння корелювала з симптомами болю та якістю життя в кілька моментів часу після травми, включаючи 2 тижні та 3, 6 та 12 місяців після ЧМТ.

▪️Більш тяжке безсоння, депресія, тривога та біль також відзначалися в осіб з лЧМТ, які повідомили про більш виражену втрату працездатності після травми.

❗️Ці складні механізми взаємодії також створюють проблеми для оцінки та лікування болю у пацієнта з ЧМТ. Дослідження показали, що мультидисциплінарний підхід, спрямований як на нейропсихіатричну, так і на больову симптоматику, може бути ефективнішим, ніж використання лише однієї терапевтичної модальності.

❗️Дослідження підкреслюють важливість розгляду хронічного болю у контексті загального стану здоров’я, а не як ізольованого симптому.

Діліться цим дописом з колегами!

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Наскільки ефективна вестибулярна реабілітація після лЧМТ?

📄 Метааналіз 2023 року The Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy for Mild Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-analysis досліджує об'єктивні метрики ефективності вестибулярної реабілітації.

▪️Терапія вестибулярною реабілітацією (Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT) - це терапевтична програма, основана на вправах, які впливають на запаморочення та порушення рівноваги.

▪️Ціллю вправ, як правило, є подолання конкретних обмежень щоденної активності пацієнта.

▪️Механізми вестибулярної реабілітації включають адаптацію (adaptation), заміну/заміщення (substitution) та звикання (habituation).

▪️Як зазначають автори метааналізу, багато джерел вказують на сприятливі результати щодо головокружіння, проблем з рівновагою, цервікогенного головного болю та болю в шиї після таких програм, однак бракує досліджень, які б точно визначили роль саме вестибулярної реабілітації у покращенні стану.

▪️До аналізу було включено дослідження, які вимірювали ефект вестибулярної реабілітації за шкалами:
▫️Dizziness Handicap Inventory (DHI), шкала впливу запаморочення
▫️Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), вестибуло-окуломоторний скринінг
▫️Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS), шкала симптомів після струсу мозку
▫️Balance Error Scoring System (BESS), шкала помилок при утриманні рівноваги.

📌 Згідно аналізу включених досліджень, вестибулярна реабілітація мала об'єктивну вимірювану та клінічно значущу ефективність за шкалами DHI, VOMS та PCSS.

▪️ Вестибулярна реабілітація використовує природну пластичність системи рівноваги для прискорення спонтанного процесу вестибулярної компенсації. Вправи на стабілізацію погляду та постави використовують усі три механізми, за рахунок чого зменшується негативний вплив наслідків лЧМТ на якість життя.

▪️Шкала DHI визначає саме суб'єктивне сприйняття вестибулярних симптомів. Вестибулярна реабілітація покращила результати за фізичною, функціональною, але не емоційною підмножинами цієї шкали. Це узгоджується з результатами, отриманими у дослідженні вестибулярної реабілітації для інших діагнозів.

▪️ Вестибулярна реабілітація прискорювала повернення до спортивних тренувань та звичної активності.

▪️ Було відзначено ефект за шкалою PCSS, зокрема, позитивний вплив на якість сну, когнітивну та емоційну сферу. Однак у дослідженнях, де було продемонстровано ці результати, вестибулярні тренування були частиною комплексної програми, тож неможливо стверджувати, що ефект забезпечили суто вони.

На думку авторів, вестибулярна реабілітація є ефективним реабілітаційним інструментом, однак потрібні додаткові методологічно якісні дослідження, зосереджені саме на кількісній оцінці ефективності.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Роль глімфатичної системи після лЧМТ

▪️Глімфатична система є основним механізмом очищення мозку від нейротоксичних відходів за участі клітин астроглії.

📄 Автори статті Circadian therapy interventions for glymphatic dysfunction in concussions injuries: A narrative review розглядають важливу роль дисфункції глімфатичної системи у патофізіології гострої лЧМТ.

▪️У 2012 р. Майкен Недергаард і його колеги вперше окреслили функцію глімфатичної системи в метаболізмі мозку: вона очищає тканинний простір від продуктів життєдіяльності мозку через конвекційний потік ліквору від внутрішньомозкових артерій до вен за участі каналів в астроцитах.

📌 Глімфатична система і лЧМТ
Експериментальні дані свідчать, що в гострій фазі лЧМТ спостерігається значна дисфункція глімфатичної системи.
▪️Радіологічні дослідження та дифузійна тензорна візуалізація (МР картографія) надають докази глімфатичних порушень у пацієнтів з ЧМТ в анамнезі.

▪️Доклінічні дослідження показують, що в гострій фазі лЧМТ приплив рідини у тканинний простір є неушкодженим, порушення відбувається на стороні витоку системи. Важливо, що порушення відтоку допускає перивенозну тауопатію, що спостерігається при ХТЕ.

▪️Порушення глімфатичної функції є центральним у патогенезі нейродегенеративних змін: за неможливості очищення таких нейротоксичних речовин, як амілоїд і тау, нейропатологія розвивається по низхідній спіралі; порушення периваскулярного кліренсу призводить до накопичення тау, нейродегенерації та нейрозапалення, що, у свою чергу, ще більше погіршує очищення відходів.

📌 Глімфатична система і сон
▪️Глімфатична система нерозривно пов’язана зі сном і циркадним ритмом, оскільки конвекційний потік ліквору відбувається під час глибокого сну: глімфатичний кліренс на 80–90% вищий під час сну порівняно зі станом неспання.
Під час фази повільного сну позаклітинний простір у мозку розширюється більш ніж на 60%. Це частково пояснюється синхронними мозковими хвилями, які впливають на керований іонами приплив рідини у тканинний простір. Перехід до асинхронної активації у фазі швидкого сну полегшує відтік рідини. Дивно, але основною біологічною метою сновидінь може бути сприяння цьому важливому процесу очищення мозку.

▪️З огляду на залежність функції глімфатичної системи від сну, не дивно, що порушення сну причинно пов’язані з дисфункцією глімфатичної системи. Наприклад, люди з обструктивним апное сну мають порушення глімфатичної функції, як визначено за допомогою дифузійної тензорної картографії, і ця дисфункція усувається при лікуванні постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (continuous positive airway pressure, CPAP).

▪️У разі деменції поява глімфатичної дисфункції може збігатися з появою розладів сну, що діють двонаправлено. Глімфатична система деградує з віком, що свідчить про причинно-наслідковий зв’язок між порушенням сну та симптоматичним прогресуванням нейродегенеративних деменцій.

▪️У випадку ЧМТ розвиток глімфатичної дисфункції та порушення сну збігаються у часі.

▪️Загалом, порушення функції глімфатичної системи наразі вважається «пропущеною ланкою» між розладами сну та кількома неврологічними розладами. Багато дослідників тепер стверджують, що очищення нейротоксинів у мозку за допомогою оптимізації глімфатичної системи має бути центральною стратегією лікування нейродегенеративних захворювань.
❗️ Основний спосіб це зробити – оптимізувати глибокий сон, оскільки в цей час глімфатична система найбільш активна.

❗️З огляду на зазначений зв’язок глімфатичної системи та сну, важливим у відновленні після лЧМТ є саме сон, а не будь-який відпочинок.


🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Нейротоксичні білки та лЧМТ

📄 Автори статті Circadian therapy interventions for glymphatic dysfunction in concussions injuries: A narrative review
вважають одним з відчутних недоліків поточних підходів до лікування лЧМТ недостатню увагу до оптимальних протоколів лікування гострих станів.

📌 На їхню думку, для мозку після лЧМТ існують дві основні загрози: 1) накопичення у мозку нейротоксичних білків; 2) стійка нейрозапальна реакція, яка частково є наслідком першої загрози і може призвести до центральної сенсибілізації та розвитку хронічних посттравматичних симптомів. Тому в протоколах невідкладної допомоги потрібна підвищена увага до цих двох важливих патофізіологічних процесів, головним чином тому, що вони виникають у гострий період та досягають піку в перший тиждень після травми.

▪️Після лЧМТ внаслідок розтягнення та/або розриву аксонів відбувається вивільнення у тканинну (інтерстиціальну) рідину мозку тау (пов’язаного з мікротрубочками аксонів) та бета-амілоїдних білків, які мають тенденцію утворювати бляшки і клубки та сумно відомі своєю роллю в нейродегенеративних захворюваннях.

▪️Позаклітинний тау не тільки безпосередньо токсичний для нейронів, він також викликає стійку нейрозапальну реакцію через активацію мікроглії. Він є біомаркером гострого пошкодження нейронів, зокрема сироватковий тау є показником уповільненого відновлення та розвитку нейроповедінкових дефіцитів.

▪️ У недавньому дослідженні 229 пацієнтів з ЧМТ було виявлено важливі зв’язки між рівнями тау в сироватці крові в гострому періоді та клінічними результатами:
• більш низькі рівні тау асоціюються зі сприятливими результатами одужання
• високий рівень тау позитивно корелює з тяжкістю травми
• рівні тау на 1, 3 і 5 день після ЧМТ значно корелюють з когнітивною дисфункцією через 6 місяців після травми.

❗️Той факт, що рівні тау в сироватці у гострому періоді травми є прогностично несприятливим, підкреслює важливість зменшення рівнів тау у мозку в перший тиждень одужання.

❗️Важливо, що накопичення тау після лЧМТ є передвісником хронічної травматичної енцефалопатії (ХТЕ), безпосередньою причиною якої є високе навантаження через позаклітинний тау після кожної ЧМТ. Незалежно від того, чи розвивається у людини постокомоційний синдром, кожна наступна лЧМТ збільшує ризик розвитку ХTE.

Ці загрози роблять очищення мозку від нейротоксинів високим клінічним пріоритетом у гострому періоді після травми.

Основним механізмом очищення мозку є глімфатична система, роль якої після лЧМТ ми опишемо у наступному дописі.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Нейропсихіатричні наслідки сепсису

Шановні фахівці/-чині! Хоча ця тема напряму не пов'язана з вибуховою лЧМТ, ми вважаємо її важливою для тих, хто працює з пораненими.

📄 Згідно Post-sepsis psychiatric disorder: Pathophysiology, prevention, and treatment, механізми виникнення психічних розладів внаслідок перенесеного сепсису включають
▪️порушення гематоенцефалічного бар'єру
▪️нейрозапалення
▪️окислювальний (oxidative) стрес
▪️програмовану загибель клітин (programmed cell death)
▪️зниження нейропластичності
▪️надмірну активацію осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники
▪️надмірну експресію нейротрансмітерів

До найбільш поширених психічних розладів внаслідок як сепсису, так і перебування в умовах відділення інтенсивної терапії, відносять тривожний, депресивний розлади та ПТСР.

📌 Окремим феноменом є розвиток депресивної симптоматики внаслідок перенесеного сепсису, що як наслідок погіршує віддалені прогнози одужання та виживання пацієнтів.

📌Рекомендації включають якомога більш раннє проведення стандартного скринінгу з метою виявлення ознак таких розладів та проведення відповідних терапевтичних втручань.
▪️Також довготривалі симптоми можна зменшити за рахунок навчання пацієнта, членів родини та первинної ланки щодо впливу перенесеного сепсису на психічне здоров'я.
▪️Рання, але помірна та покрокова активізація та мобілізація пацієнта, залучення родини до догляду, навчання сестринського персоналу манері спілкування, яка знижує тривожність та дистрес у пацієнта, також можуть бути ефективними у попередженні психічних розладів.

[Попередження нейропсихіатричних ускладнень шляхом змін до тактики лікування сепсису в інтенсивній терапії виходить за межі тематики наших дописів]

📌 Сепсис-асоційована енцефалопатія
Сепсис-асоційована енцефалопатія (САЕ) — феномен, ширший за делірій, прояви лежать в діапазоні від помірних змін у психічному статусі та свідомості до коми.
▪️САЕ є діагнозом виключення, діагностується за клінічними проявами, однак на ЕЕГ також будуть присутні патологічні зміни, що є цінним для диференціальної діагностики.
▪️ Існують численні свідчення що САЕ та делірій провокують тривалу когнітивну дисфункцію та зниження якості життя.
▪️ Попередження такої когнітивної дисфункції, окрім попередження розвитку делірію як такого, може включати ранню когнітивну стимуляцію, адекватну нутрітивну підтримку, мінімальну седацію та адекватне знеболення. Залучення родини та психоосвіта також вважаються ефективними заходами.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Вплив зловживання канабісом на когнітивну дисфункцію у ветеранів з ЧМТ в анамнезі

📄 Ретроспективне когортне дослідження Cannabis use disorder contributes to cognitive dysfunction in Veterans with traumatic brain injury аналізувало медичні історії 1,5 млн американських ветеранів за період з 2003 р. по 2023 р.

[Примітка. У дослідженні використовується термін CUD, Cannabis Use Disorder, з відповідними кодами F12.1, F12.2, F12.9, але в даному дописі буде вжито спрощений термін "зловживання канабісом"]

▪️Автори відзначають, що особи з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) в анамнезі, незалежно від тяжкості, мають підвищений ризик розвитку деменції, в тому числі ранньої.

❗️Ризик деменції викликає особливе занепокоєння щодо ветеранів із ЧМТ, оскільки вони часто мають інші фактори ризику деменції, включаючи посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), депресію та порушення сну, які можуть збільшити ризик і прискорити нейродегенеративні процеси.

▪️За американською статистикою, 80% ЧМТ є легкими. До 8% ветеранів мають стійкі симптоми понад 6 міс. після травми.

▪️Жодне дослідження не продемонструвало користі від куріння марихуани. FDA не рекомендувала канабіс для лікування жодного захворювання.

▪️ Незважаючи на брак ефективності, канабіс часто використовують для самолікування широкого спектру симптомів, зокрема характерних для посткомоційного синдрому, паралельно зі зростанням вживання як у загальній популяції, так і серед ветеранів.

▪️У дослідженні було використано медичні дані учасників LIMBIC-CENC, які мали щонайменше 3 роки медичної історії в структурі армійської та 2 роки — ветеранської медицини. 1560556 пацієнтів було розділено на 4 групи: 1) без ЧМТ та зловживання канабісом в анамнезі (контрольна), 2) лише ЧМТ 3) лише зловживання канабісом 4) коморбідні ЧМТ та зловживання канабісом.

▪️Група коморбідних ЧМТ та зловживання канабісом мала вищу частоту таких діагнозів, як головний біль, інший хронічний біль, вищу частоту участі в програмах медикаментозного та психотерапевтичного лікування залежностей, більший відсоток психічних проблем (тяжкі психічні захворювання, депресія, ПТСР, розлади особистості, тривожність, безсоння), а також алкогольної та інших залежностей у порівнянні з іншими групами.

❗️ Відношення ризиків діагностування когнітивних порушень (hazard ratio — тобто у скільки разів ризик вищий у порівнянні з контрольною групою) склало:
- 2.32 для групи ЧМТ
- 1.79 для групи зловживання канабісом
- 3.26 для групи коморбідних ЧМТ та зловживання.

▪️Таким чином, отримано результати, які узгоджуються з існуючими дослідженнями, про те, що і ЧМТ, і зловживання канабісом є факторами ризику деменції, але найчастіше деменція зустрічається у групі коморбідних діагнозів.

▪️Результати дослідження підтверджують довгостроковий шкідливий ефект вживання канабісу у пацієнтів з когнітивними розладами та підтипами деменції, які зачіпають інші ділянки мозку, крім лобової та скроневої часток (хвороба Альцгеймера та лобово-скронева деменція).

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Зв'язок між вестибулярними та когнітивними порушеннями. Реабілітація. Ч.2

Продовжуючи тему, доцільно розглянути питання зв'язку вестибулярних розладів із психічними — адже вони мають когнітивну симптоматику.

▪️Ще у 1998 році було запропоновано два гіпотетичні механізми зв'язку запаморочення та тривоги:
- гіперзбудження та гіпервентиляція провокують вестибулярну чутливість (тривога — "курка", вестибулярні симптоми — "яйце");
- сигнали внутрішнього вуха неправильно сприймаються як сигнали про безпосередню небезпеку, що посилює тривогу. Підвищена тривожність сприяє закріпленню цього зв'язку і перетворенню проблеми на хронічну.
(Вестибулярна "курка" знесла "тривожні" яйця, з яких "вилупилися" нові епізоди запаморочення).

▪️Окремі автори застерігають, що в межах первинного обстеження буває складно відрізнити панічну атаку, або ж симптоми панічного розладу від епізодичного вертиго. В такому випадку допомагає з'ясувати, чи залежать вестибулярні симптоми від рівня стресу, і чи є інші соматичні симптоми, характерні для тривожності (наприклад, "ком в горлі").

📌 Вестибулярні порушення та депресія
▪️ Наявність у пацієнта вестибулярного розладу, який часто не одразу правильно діагностується та не має специфічного лікування, може провокувати реактивну депресію.
Також вестибулярна мігрень (як і інші больові синдроми) може провокувати депресивний розлад.
▪️[потенційно релевантно для України] Іноді пацієнти з депресивним розладом та вестибулярними симптомами звертаються до лікарів виключно зі скаргами на запаморочення та вказують його як причину погіршення якості життя, щоб уникнути стигми психічного розладу.
▪️Якщо анамнез та скарги вказують на депресію, доцільно призначити антидепресанти, але з урахуванням можливих побічних ефектів та впливу на рівновагу та координацію.

📌 Реабілітаційні втручання
▪️ Короткострокові (до 6 сесій) КПТ-втручання у пацієнтів з хронічним постуральним запамороченням показали ефективність як щодо вестибулярних симптомів та їхнього впливу на якість життя, так і щодо проявів тривоги.
Втручання були націлені на стратегії уникання та пояснення механізмів дезадаптивних переконань і хибного сприйняття симптомів як загрозливих.
▪️Для когорти спортсменів зі струсом мозку були отримані дані на користь ранньої (до місяця після травми) вестибулярної реабілітації.
▪️У когорті геріатричних пацієнтів вестибулярна реабілітація покращувала показники нейропсихологічних тестів, зокрема, в частині пам'яті та мислення. Також знижувалася вираженість депресивної симптоматики та покращувалося емоційне благополуччя.
▪️Метааналіз 2006 р. показав, що поєднання вправ вестибулярного тренування/звикання із КПТ-втручаннями було ефективним з точки зору зменшення симптомів та покращення якості життя, але не довів перевагу у порівнянні з лише вестибулярною реабілітацією.
▪️ Дослідження 2019 р. на невеликій вибірці показало вищу ефективність поєднання вестибулярних вправ із КПТ-втручаннями в межах однієї сесії, однак, на жаль, результати масштабного клінічного дослідження цього підходу не були опубліковані.
▪️Ще одне клінічне дослідження показало, що психоосвіта щодо дезадаптивних механізмів та надання робочих зошитів у КПТ-підході покращували результати у порівнянні з лише фізичною терапією вестибулярних симптомів.
▪️ Поєднання психотерапевтичних втручань з фізичною терапією забезпечує більш стійке та тривале (понад рік) покращення стану.

📌 На думку багатьох авторів, вестибулярні вправи як такі мають когнітивну складову, адже передбачають звикання, перетренування, експозицію. Таким чином, елементи подолання упереджень щодо фізичних обмежень, зменшення чутливості до проявів симптомів та тривожності можуть бути інтегровані у сесії вестибулярної реабілітації та посилити і подовжити ефект таких сесій.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Шановні друзі!

Команда RecoWARy щодня працює, щоб створювати корисні та цікаві дописи.

Якщо ви хочете підтримати нашу роботу — ви можете “пригостити нас кавою” з допомогою Base від Монобанку за посиланням.

Дякуємо, що ви з нами!

Зв'язок між вестибулярними та когнітивними порушеннями.
Реабілітація. Ч.1

📄 Автори Cognition in vestibular disorders: state of the field, challenges, and priorities for the future, обговорюючи поточні підходи до терапії відзначають, що лікування зазвичай зосереджується на лікуванні основного вестибулярного розладу з припущенням, що якщо когнітивні проблеми безпосередньо пов’язані з вестибулярним розладом, то лікування першопричини також може усунути когнітивний дефіцит пацієнтів.

▪️Лікування вестибулярних розладів залежить від розладу та стадії одужання, але загальні підходи включають вестибулярну реабілітацію, фармакологічну терапію, модифікацію дієти та способу життя та хірургічне втручання.

▪️Терапія, націлена на усунення психологічного дистресу (наприклад, антидепресанти, методи релаксації), також може бути призначена з припущенням, що когнітивний дефіцит є вторинним наслідком психологічного дистресу і, отже, вирішиться, коли афективні симптоми будуть контрольовані.

▪️В даний час, на думку авторів, немає доказових психофармакологічних втручань, специфічних для нейропсихіатричних ускладнень вестибулярного розладу, включаючи когнітивну дисфункцію.

▪️Лікування значною мірою базується на досвіді. Клініцисти повинні ретельно підбирати ліки для лікування різних аспектів вестибулярних розладів. Наприклад, для лікування вестибулярної мігрені часто потрібні протиепілептичні препарати (топірамат, габапентин і прегабалін) і трициклічні антидепресанти (нортриптилін і амітриптилін), які потенційно можуть впливати на когнітивні функції та викликати втому, що може посилити когнітивну дисфункцію.

📄 Автори Patients' psychological well-being and resilient coping protect from secondary somatoform vertigo and dizziness (SVD) 1 year after vestibular disease відзначають ризики розвитку соматоформного вестибулярного розладу як вторинного.

▪️На їхню думку, слід проводити оцінку ризику та пропонувати психотерапію пацієнтам, які, імовірно, не здатні до самостійної компенсації — для того, щоб уникнути вторинних вестибулярних розладів.

▪️Цільові вправи для вестибулярної реабілітації, розроблені для посилення механізмів заміщення, звикання та адаптації, можуть покращити когнітивні показники у пацієнтів із двосторонньою та односторонньою вестибулярною дисфункцією.

▪️Методи когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), розроблені для того, щоб допомогти пацієнтові переглянути переконання, пов’язані із запамороченням, шляхом усвідомлення того, як думки впливають на емоції та поведінку, також показали сприятливий вплив на вестибулярні симптоми.

▪️Крім того, комбіновані підходи, коли КПТ і вестибулярна реабілітація проводяться одночасно, за даними літератури, зменшують запаморочення, психологічний дистрес і прояви уникаючої поведінки.

📌 Психотерапевтка Р.Белгрей та доктор Дж.Вольфсон, коментуючи можливості психотерапії у пацієнтів з вестибулярними розладами, зазначають:
▪️психотерапія забезпечує підтримку, підтвердження, нормалізацію та копінгові навички в індивідуальних умовах
▪️ інтенсивні емоції, особливо негативні, можуть посилювати фізичні симптоми. Робота з терапевтом для кращого керування емоціями максимізує фізичне відновлення
▪️робота з терапевтом також дає можливість подолати міжособистісну напругу (яка супроводжує вестибулярні розлади) за рахунок залучення членів сім’ї та близьких
▪️ терапія може полегшити прийняття нового аспекту ідентичності, допомагаючи створити більш інтегровану самосвідомість
▪️участь у групі підтримки також може допомогти зменшити відчуття нерозуміння та самотності.

Окремі автори вказують на складність діагностики психічних розладів та вестибулярних симптомів в розрізі причин та наслідків, прирівнюючи її до "проблеми курки та яйця".

Цю тему, а також результати клінічних випробувань конкретних втручань, буде висвітлено у наступному дописі.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Можливі механізми зв’язку між вестибулярними та когнітивними симптомами (продовження)

📌 Обмеженість ресурсу уваги
Ця модель зосереджується не на конкретних когнітивних функціях, а на понятті "когнітивних зусиль", потрібних для утримання рівноваги.

▪️У дослідженнях з подвійними завданнями (dual-task) було продемонстровано "конкуренцію" за когнітивні ресурси, коли учасникам потрібно було одночасно виконувати вправи на баланс та когнітивні завдання.

▪️При цьому такі тести проводяться у штучних умовах з мінімумом відволікань та рухів головою — отже в реальному житті "ціна компенсації" буде вищою та ще більше ускладнюватиме багатозадачність: наприклад, орієнтування у супермаркеті, коли треба ще пригадати список покупок, або пошук маршруту для повернення назад у темряві.

📌 Сенсорні порушення
▪️Вестибулярні розлади також можуть опосередковано впливати на когнітивні функції. Незначне зниження окорухового та постурального контролю може вплинути на когнітивні здібності, якщо пацієнти не можуть чітко бачити або правильно рухатися. Соматосенсорна інформація може бути посилена та спотворена, викликаючи суб’єктивне запаморочення, яке посилюється під час руху та зорової стимуляції. Також можуть розвинутися вторинні ефекти, включаючи втому та уникаючу поведінку.
❗️Якщо пацієнт отримає психотерапію, фармакотерапію та вестибулярну реабілітацію, він зможе досягти компенсації.

▪️Вестибулярна і слухова системи також тісно взаємопов'язані; обидві розташовані у внутрішньому вусі та мають спільні вестибулокохлеарні нервові шляхи. Вестибулярні розлади та втрата слуху часто виникають разом [зокрема, при вибуховій лЧМТ та акубаротравмі]. Слід також зазначити, що слухова стимуляція впливає на функцію клітин гіпокампу, і що втрата слуху є найбільш суттєвим попереджуваним фактором ризику деменції.

▪️Таким чином, втрата слуху може сприяти когнітивній дисфункції при вестибулярних розладах, коли вони співіснують.
Як слух, так і вестибулярний статус слід об’єктивно оцінювати (а не орієнтуватися на самооцінювання та скарги) у рамках досліджень, щоб допомогти встановити відносний внесок кожного з них у будь-яку наявну когнітивну дисфункцію.

▪️Тинітус активує кілька областей мозку: слухову кору, лімбічну систему, префронтальну кору та острівець. Вважається, що ці структури пов’язані з емоційними та когнітивними процесами, включаючи постійну увагу до звуків шуму у вухах, мультисенсорну інтеграцію, формування слухової пам’яті шуму у вухах та емоційний дистрес, пов’язаний із нав’язливими симптомами. Пацієнти з тинітусом часто скаржаться на когнітивні труднощі, зокрема на недостатню концентрацію уваги та короткочасну пам’ять. Однак, на думку дослідників, механізми такого зв'язку потребують додаткових досліджень.

📌 Соціальна депривація
▪️Порушення вестибулярних рефлексів може затуманювати зір під час рухів головою, погіршувати контроль постави, сповільнювати ходу, підвищувати ризик падінь і страх перед падінням, що призводить до обмеження участі у значущих видах діяльності, домашніх обов’язках, спілкуванні.

▪️Це несе ризик соціальної депривації. Соціальна активність є модифікованим фактором ризику деменції і вважається, що вона впливає на пізнання через соціальну стимуляцію та збагачення середовища, які збільшують когнітивні резерви та нейропластичність. Соціальна ж депривація може призвести до депресії, яка поглибить когнітивні порушення.

📌 Психологічні фактори
▪️Вестибулярні розлади, в тому числі з епізодичними проявами (пароксизмальні), часто супроводжуються тривогою, депресією та фобічними розлами. Психологічний дистрес може посилити та подовжити запаморочення, створивши порочне коло.

▪️Також існує невелика група пацієнтів з психогенним (соматоформним, функціональним) запамороченням, коли об'єктивні порушення вестибулярних структур відсутні. Серед когнітивних порушень у цій групі переважають скарги на вербальну пам'ять та переключення уваги.

У наступному дописі буде наведено перелік терапевтичних та реабілітаційних втручань з урахуванням цього зв'язку.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Можливі механізми зв’язку між вестибулярними та когнітивними симптомами.

📌 Нейроанатомічний
▪️Вестибуло-таламо-кортикальні проєкції широко розглядаються як основний шлях, яким вестибулярні сигнали впливають на когнітивну обробку. Функціональна нейровізуалізація виявила, що вестибулярна стимуляція активує кілька «когнітивних» областей, включаючи передню поясну кору, скронево-тім’яну кору та префронтальну зону.

▪️Острівець (insula) інтегрує сенсорні сигнали та інтероцепцію. Весь острівець активується шляхом штучної стимуляції вестибулярної системи і знаходиться в центрі вестибуло-кортикальної мережі. Тім’яно-острівний компонент бере активну участь у кодуванні рухів голови та тіла для оцінки напрямку голови та створення уявлення про власне тіло в просторі, а задній компонент,як вважажться, об’єднує зорові та вестибулярні сигнали для оцінки напрямку голови та розрізнення руху голови і руху об'єкта, надаючи топографічні та специфічні для модальності інтероцептивні сигнали. Навпаки, передня острівцева кора, як вважається, відіграє важливу роль у регуляції емоцій, вона пов’язана з амігдалою та вегетативною нервовою системою, які є медіаторами страху та тривоги, включаючи поведінку уникання.

▪️Разом ці функції вказують на те, що острівець відіграє важливу роль в інтеграції мультисенсорних сигналів від зовнішніх подразників із внутрішніми інтероцептивними відчуттями, щоб викликати тілесне самоусвідомлення і координувати поведінкові реакції.

▪️Вважається, що порушення цих зв'язків лежать в основі кількох когнітивних (неглект, пуш-синдром, просторова дезорієнтація) і психічних розладів (дисоціація, посттравматичний стресовий розлад)

▪️Дослідження показують, що вестибулярно-гіпокампальні зв’язки, ймовірно, важливі для просторової пам’яті та навігації/орієнтації в просторі.

▪️Біохімічні дослідження також показують, що вестибулярні сигнали модулюють кілька нейромедіаторів, залучених до пізнання, включаючи глутамат і дофамін. Рецептори глутамату та дофаміну також були виявлені в мішечку вестибулярного апарату людини.

▪️Штучна стимуляція вестибулярної системи також пов’язана з виділенням кількох відповідних нейромедіаторів, включаючи ацетилхолін, гамма-аміномасляну кислоту (ГАМК) і серотонін.

📌 Внутрішні системи відліку
Зміни у вестибулярних сигналах змінюють спосіб інтеграції інших сенсорних сигналів і формування внутрішніх уявлень алоцентричного та егоцентричного простору.

▪️Наприклад, спотворені вестибулярні сигнали викликають помилкове сприйняття власного руху та положення тіла в просторі, що, у свою чергу, дестабілізує сприйняття простору навколо.

▪️Це ілюструють помилки, які роблять пацієнти з вестибулярними розладами при оцінці положення свого тіла, при обертанні об’єктів подумки і при пошуку шляху до цілі по пам'яті.

▪️Штучна вестибулярна стимуляція також може усунути симптоми одностороннього неглекту.

▪️Зміни у внутрішніх просторових уявленнях можуть бути основоположними для вестибулярної когнітивної дисфункції, сприяючи дисфункції в інших непросторових областях (наприклад, арифметика, предметна пам'ять, самоідентифікація)

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Застосування rTMS після лЧМТ

Хоча кількість досліджень ефективності повторюваної транскраніальної магнітної стимуляції у пацієнтів зі стійкими наслідками лЧМТ/посткомоційним синдромом поступається кількості досліджень її застосування при психіатричній патології, результати обнадійливі.

➡️ Огляд джерел на тему застосування rTMS після лЧМТ - у pdf за посиланням.

🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням