Однією з найважливіших для медиків, що працюють з критичними станами, концепцій є рівняння доставки кисню.
DO2=CO×(1.34×Hb×SaO2+0.003×PaO2)
де:
DO2 — доставка кисню (мл O₂/хв),
CO — серцевий викид (л/хв),
Hb — концентрація гемоглобіну (г/дл),
SaO2 — сатурація артеріальної крові киснем (у відсотках),
PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові (мм рт. ст.),
1.34 — кількість кисню, що зв’язується з 1 грамом гемоглобіну (мл O₂/г),
0.003 — коефіцієнт розчинення кисню в плазмі (мл O₂/дл на мм рт. ст.).
Давайте розберемо рівняння і розглянемо важливі частини:
Серцевий викид визначається ударним об'ємом і частотою серцевих скорочень. Нормальний ударний об'єм становить приблизно 60-120 мл/удар, а нормальна частота серцевих скорочень — 60-100 ударів за хвилину. Отже, нормальний серцевий викид — приблизно 3,6-8 л/хв.
Ударний об'єм визначається переднавантаженням, скоротливістю та післянавантаженням; до цього ми повернемося пізніше.
Рівень гемоглобіну корелює з кількістю кисню, який може переносити кров.
SaO2 — це сатурація кисню; перевірте монітор і переконайтеся, що у вас є чітка хвиля.
Нарешті, PaO2 — це парціальний тиск кисню, який визначають за допомогою аналізу артеріальної крові (ABG). Зверніть увагу, що коефіцієнт (відомий як коефіцієнт дифузії кисню в плазмі) поруч із PaO2 дуже малий (0,003). Зміни PaO2 не спричиняють значного впливу на доставку кисню до тканин. Однак у деяких пацієнтів у реанімації з низьким рівнем гемоглобіну та на 100% FiO2 значна частина доставленого кисню може перебувати у розчиненій формі.
Ви можете запитати себе: «Навіщо мені це рівняння взагалі потрібне...?»
Недостатня доставка кисню призводить до анаеробного, енергетично неефективного метаболізму та надмірного вироблення молочної кислоти, що є ознакою шоку. Наше завдання — забезпечити достатній кровотік і перфузію, щоб підтримати аеробний метаболізм, необхідний для нормального функціонування органів. Ми оцінюємо адекватну перфузію, перевіряючи наступні показники (це не вичерпний список, оскільки є багато інших факторів, які можуть впливати на них):
- Ментальний стан
- Температура периферії, кінцівок, шкіри, або градієнт температури
- Час капілярного наповнення
- Діурез
- Зростання рівнів печінкових ферментів
- Лактатний ацидоз або дефіцит основ
- Змішана та центральна венозна сатурація кисню
- Частота серцевих скорочень
- Артеріальний тиск — гіпотонія є дуже пізнім симптомом
Коли ми помічаємо відхилення в будь-якому з наведених вище клінічних показників, ми можемо почати виправляти проблему, використовуючи рівняння доставки кисню для пошуку і усунення можливих її причин:
Серцевий викид залежить від переднавантаження, скоротливості та післянавантаження. Ми глибше розглянемо оптимізацію серцевого викиду в майбутніх публікаціях.
Переднавантаження: На щастя, у більшості наших відділень інтенсивної терапії є портативне ультразвукове обладнання, яке допоможе визначити, чи має пацієнт адекватне переднавантаження (повернення крові до серця). Швидке ультразвукове дослідження нижньої порожнистої вени (яке дуже просто виконати) може показати, чи пацієнт має достатній об'єм рідини або чи може бути чутливим до додаткового об’єму. Зробіть ще один крок і виконайте тест з підняттям ніг, щоб побачити, чи реагує діаметр нпв та її колабельність.
Скоротливість: Наш найкращий друг, ультразвук, також може допомогти визначити, чи є у серця достатня скоротливість. Використовуючи парастернальну довгу вісь та апікальну чотирикамерну проєкцію, ви можете розрахувати діаметр вихідного тракту лівого шлуночка (LVOT) і інтеграл швидкості-часу для оцінки серцевого викиду. Але ви також можете зекономити час, за певного навику, просто візуально оцінюючи скоротливість: добре скорочується міокард, нормально, погано? Використовуйте інотропи (адреналін, добутамін, мілринон), щоб покращити скоротливість, якщо бачите що у цьому проблема.
Післянавантаження: Нарешті, визначте, чи є у пацієнта ознаки високого післянавантаження (системна гіпертензія, аортальний стеноз, аортальна недостатність тощо) та лікуйте основну причину.
