Med Goblin

Медики дуже часто лікують не біль, а свій страх чужих криків.
Бійці, які поступають, приміром, з травмами голови і порушеною свідомістю, які не кричать - дуже часто не отримують на догоспітальному етапі ніякого знеболення. Хіба їм не боляче? Ще й як. Просто вони тихо лежать і не тригерять в медика «бажання допомогти». Чи ставить це під загрозу їх життя? Ні! Тому що больового шоку не існує. Чи ставить це під сумнів об’єктивність медика у лікуванні болю в інших поранених також? О так…
Відкидайте емоції, вони не допомагають. Життя рятують розум і знання.

Здається, сказав усе.

Як би там не було, ці препарати широко застосовуються пораненим в Україні. Я не маю жодних особистих клінічних спостережень надмірної кровоточивості у таких пацієнтів (останнє речення додане для втіхи любителів власного досвіду).
УВАГА! Якщо використовуєте НПВС, то виберіть ОДИН із перелічених. При комбінації декількох - ефект не посилиться, а ризики побічки виростуть.

- Парацетамол
Також доступний в інфузійній формі, в дозі 1 г. Діє швидше і потужніше, ніж пероральний.

- Метоксифлюран
Одноразові інгалятори вітчизняного виробництва. Сильний біль не зніме, але середній - цілком. Крім того, викликає певну седацію. Підходить лише для гемодинамічно стабільних пацієнтів, які нормально дихають і в свідомості. Мій особистий досвід - порядку 20-30 застосувань. З побічних ефектів блювання (не часто). Якщо перед тим введено ондасетрон - ризик невеликий.

- Нефопам
Аналгетик, який менш відомий загалу, зі своїм специфічним механізмом дії.. Він не є опіатом, не пригнічує дихання. На додачу до знеболення знімає тремтіння. Протпоказаний при судомах в анамнезі та інфаркті (останнє, скоріше технічна заборона, не було достатньо досліджень). Вводиться внутрішньом’язево.

Дослідження по знеболенню травми нефопамом показало, що його ефективність порівняна із меперидином (опіатний анальгетик).
https://www.jtraumainj.org/upload/pdf/JTI-30-001.pdf
Крім того, нефопам робить бійців ЗСУ берсерками! Про це знають навіть в лнр
https://sevoborona.site/hajp-ne-udalsja-boevoj-narkotik-acupan-okazalsja-banalnym-nenarkoticheskim-analgetikom-razreshennym-k-ispolzovaniju-v-rf/
Які аргументи вам ще потрібні?

Головний плюс всіх перерахованих препаратів - вони не порушують дихання і не заважають знеболенню в лікарні (на відміну від налбуфіна, який є агоністом-антагоністом опіатних рецепторів, і не дає нормально подіяти іншим опіатам).

Ще одна перевага - їх можна комбінувати!
Наприклад, комбінація парацетамол+кеторолак+нефопам дозволяє досягти хорошої анальгезії і зменшує потребу пацієнтів у опіатах https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30915987/

МОЯ ОСОБИСТА ПРОПОЗИЦІЯ
- НПВС на вибір (1 ампула)+парацетамол 1г (інфузія)
Не допомагає?
- Додайте нефопам (1 ампула)
Не допомагає?
- Додайте метоксифлюран

Ця комбінація зніме біль гарантовано краще, ніж налбуфін. І без його клятих побічок!
А більшості поранених буде достатньо першого пункту.

Будь ласка, пам’ятайте, вам не завжди вдасться досягти оптимального знеболення на догоспітальному етапі, тому що ви не маєте відповідних умов та\або експертизи для використання всього арсеналу препаратів. Мета - знеболити наскільки можливо, при цьому не наражаючи бійця на додаткові ризики померти \ отримати ускладнення \ погіршити подальше лікування.

«Наші захисники нічого крім налбуфіну не мають»
По-перше це брехня. Підрозділи, де начмед і командир зацікавлені в якісному порятунку бійців мають набагато більше опцій. В тому числі препарати не зареєстровані в україні (ті самі фентанілові спреї, пластирі, льодяники). Те, що цього немає конкретно у вас означає, що ви альтернатив не шукали, не просили цих альтернатив у волонтерів, або просто про ці альтернативи не знали. Відкрийте протокол ТССС, прочитайте і починайте шукати. Якщо вас, звісно, цікавить надання якісної допомоги, а не самолюбування в інтернеті.

Немедикаментозні втручання.
ДУЖЕ часто (якщо не в більшості випадків) нестерпний біль викликає не саме поранення, а накладений турнікет. Не нехтуйте переоцінкою поранень. Після накладання турнікета виконуйте тампонади ран (коли це можливо), накладайте бандаж і перевіряйте чи можливо ослабити турнікет без відновлення кровотечі! Оцінюйте рани! Бійці навчені накладати турнікет при вигляді крові. При цьому мінімум в половині випадків поранення кінцівок, які ми з колегами бачимо - поверхневі та не потребують турнікета. Бійці все роблять вірно. Наша задача як медиків оцінити поранення більш професійно та позбавити пацієнтів непотрібних страждань. Давайте не створювати самі проблеми, щоб потім їх героїчно вирішувати налбуфіном.

Хто лікує «больовий шок» - той підтримує «руський мір»

Цікаво чому?

В медичному значенні, шок - це НЕ «сильне нервове потрясіння».
Шок - це процес, при якому до клітин організму надходить недостатньо крові з киснем.

Ще в 19 столітті почали описувати бійців з тяжкими травмами, блідих, зі слабким пульсом, які тихо лежали на операційному столі. Пояснити механзм цього стану намагалися починаючи з часів Кримської війни.
Одна з основних теорій бачила причиною шоку надмірне нервове збудження і виснаження, в першу чергу від болю. Пізніше, протягом та після другої світової дослідникам стало зрозуміло, що це дуже хибне уявлення.

Навіть радянські вчені допетрали, що шок на війні виникає майже завжди через крововтрату і ніколи через біль. Але партія назвала це лженаукою і наказала вважати єдиною істинною теорією «нервізм». Про це є детальний історичний огляд (заходити через VPN). https://bit.ly/3JmbjxN

Тому до кінця 70-х в СРСР шок не розуміли і правильно не лікували, на відміну від Заходу. По запиту «pain shock» ви не знайдете нічого. Але в існуванні «больового шоку» впевнена величезна купа наших лікарів, професорів та академіків. Багатьох наших сучасників учили цьому.

В реальності - під час поранень головною загрозою для життя бійців є крововтрата. Дорогі колеги, які пропустили останні 50 років у медицині. Почитайте, що таке шок і чому він розвивається https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470382/
Біль- це дуже погано. Але він не вбиває! Фактор, що зменшує шанси бійця вижити, це низький тиск на момент приїзду до хірургічної групи. https://academic.oup.com/milmed/article/182/9-10/e1922/4627039
Краще виживають ті, кому переливають кров і розчини, а не ті, кого знеболюють.

Знеболюємо ми з гуманістичних міркувань. І вони ніколи не повинні заважати порятунку життя. Якщо певний вид знеболення суттєво збільшує шанси померти, або погіршує подальше лікування, то від нього треба відмовлятись.
Фокус на тому, щоб поранений не кричав любою ціною - це чисто радянська людожерська хуйня. Коли все одно виживе він чи помре - аби тихо. Пропаганда «больового шоку» - це поширення кцпської псевдонауки, яка застаріла на 100 років.

Чому не треба колоти пораненим налбуфін?

ЧИТАЄМ ДО КІНЦЯ

Налбуфін - опіатний анальгетик, який широко застосовується в Україні серед поранених на полі бою ще з 2014 року.

Опіати діють через спеціальні рецептори. Їх є кілька типів.
https://bit.ly/3J3S5Np
Зокрема, Мю- викликають знеболення, ейфорію та пригнічують дихання.
Каппа - знеболення, седацію і дисфорію (херове самопочуття).

Налбуфін активує каппа- і блокує мю- рецептори.

Відповідно, знеболення досягається не максимальне (бо задіяна лише частина знеболюючих рецепторів), пацієнт почуває себе погано. Так, дихання, в теорії, ніби не має пригнічуватись, але седативний ефект може призводити до перекриття дихальних шляхів і гіпоксії.
(Нагадую, налбуфін вводять на догоспітальному етапі, в переважній більшості люди, які не мають досвіду призначення опіатів, не вміють менеджити дихальні шляхи, мають обмежене обладнання та максимально незручні умови роботи).
В той же час FDA наголошує, що налбуфін таки може пригнічувати дихання. І наркоманом теж можна стати.
https://bit.ly/3OBJra3


Ок, можливо ефективність налбуфіну така висока, що подібні ризики є прийнятними?
Так повелось, що знеболюючу активність налбуфіну оцінюють десь в 0,7-0,8 такої морфіну. Але в останньому Кохрейнівському метааналізі взагалі не змогли виявити, чи ефективність налбуфіну відрізняється від плацебо.
https://bit.ly/3bduYTQ
Імовірно, що після налбуфіну пацієнтам не стає суттєво менш боляче, просто вони седовані і не кричать.



Цікаво, що при збільшенні концентрації налбуфіну в крові, відчуття болю у пацієнтів посилюється https://bit.ly/3RZ6IFN
Тепер врахуйте, що налбуфін часто дається безконтрольно (вколов собі, побратим пробігав поруч, вколов іще, ротний медик вколов знову і т.п.). Це призводить до того, що пацієнту стає боляче, а побічні ефекти починають вилазити назовні.
А тепер сама мякотка.


Комбінація налбуфіну з іншими опіатами може призводити до погіршення больового синдрому.
https://bit.ly/3S3LdU2

В медскейпі є база, де можна перевірити, як взаємодіють різні ліки. Так от, поєднання налбуфіну і всіх інших опіатів мають серйозні побічні ефекти, рекомендовано їх не змішувати.
Те саме вказують поляки в своєму систематичному огляді
https://bit.ly/3S0fJOM

А чим тоді знеболювати пацієнтів, обколотих налбуфіном? Він може принести полегшення, коли їдеш із поламаною ногою. Але коли ті уламки почнуть складати до купи, стає так боляче, що ніякий налбуфін не допоможе.

Тим часом, протягом 5-6 годин жодні інші опіати не будуть знеболювати!!!

Резюме: використовуючи налбуфін, ви в першу чергу полегшуєте власні страждання, бо кому приємно чути, як поранений кричить? Але, таким чином, ви наражаєте пораненого на додаткову небезпеку і позбавляєте його адекватного знеболення в операційній, де буде набагато-НАБАГАТО більш боляче.

Шановні колеги, які зараз надають допомогу пораненим в прифронтових зонах!
Для первинної невідкладної допомоги пацієнтам з акубаротравмою, перед їх евакуацією, непогано працює наступне:
Анальгін+димедрол
Ондасетрон 8 mg
Дексаметазон 8 mg
Часто буває супутня гіпертензія, в такому випадку - 1,25-2,5 г магнезії в 100 мл сольового розчину (не використовуйте глюкозу, може бути поєднана зчмт і це погіршить набряк).
Схема скомпільована із наших і американських рекомендацій. Перевірена на кількох сотнях пацієнтів. Акубаротравми в структурі поранених зараз набагато більше, ніж в попередні роки в АТО.
Бажаю наснаги і сил в роботі