Фізична терапія - Vanguard PT

Стиснення нервових корінців🗜

Про запалення у хребті поговорили, тепер черга ще однієї популярної лякалки😁

Але для початку нагадаю анатомію:
Корінець після виходу зі спинного мозку проходить через міжхребцевий отвір (він же отвір нервового корінця), який утворений:
- тілом та ніжками хребця
- міжхребцевим диском
- верхнім та нижнім суглобовими відростками
- зв'язковим апаратом
- фасетковим суглобом

Все це зображено на фото

Ця структура є кістковим отвором який по формі може бути овальним або мати перернуту краплеподібну форму.

Отвір сегментується на декілька підвідділів і стабілізується трансфорамінальними зв'язками, крізь які проходять:
🔹нервовий корінець
🔹дорсальний корінцевий ганглій
🔹корінцеві артерії та вени
🔹лімфатичні шляхи

Зв'язки не завжди присутні на кожному рівні, або з кожної стороні. Середня частота наявності трансфорамінальних зв'язок становить приблизно 47%, і ці зв'язки займають до 30% площі отвору хребта.

Відносний розмір нервового корінця по відношенню до розміру міжхребцевого отвору є різним на кожному рівні. І це важливо в контексті ризику компресії нерву.
Як правило, площа поперечного перерізу міжхребцевого отвору збільшується від L1-2 до L4-5, але отвір L5-S1 значно менший за інші. І, як не парадоксально, спинномозковий нерв L5 є найтовщим серед нервів поперекового відділу.

Корінець L5 займає 25-30% простору міжхребцевого отвору, в той час як інші поперекові корінці займають 7-22% отвору, що дісно робить L5 найбільш вразливим до компресії. Але тим не менш, є інші 70% простору, тому розчавити його насправді складніше ніж здається на перший погляд😉

Я вже писав, що в клінічній практиці частіше зустрічається соматична іррадіація болю ніж невропатична. А ті симптоми, які хтось сприймає за защемлення сідничного нерву, цілком можуть бути віддзеркаленим болем, наприклад, від м'язів. І, насправді, частіше саме так і трапляється😁 Головні не переплутати їх одне з одним, адже очевидно, що стратегія роботи буде зовсім різною.

Фізична терапія - Vanguard PT

Під кінець не простого 2022 року, на цьому каналі з'явилася перша публікація🎉

За два роки його діяльності до публіцистичного напрямку додалися ще освітній та науковий📚 І по кожному із них вже є плани на 2025 рік🤫🔜

Велика подяка нашим захисникам за можливість займатися цим в такий складний час🪖🙏

Ну і звичайно дякую підписникам😊 Завдяки вашій активності та участі цей канал власне і існує🫂

Типи Modic changes

В цілому, класифікують чотири типи змін по Модіку (але по факту їх три):

Modic 0
Modic 1
Modic 2
Modic 3

Чому три стане зрозуміло далі, де буде опис кожного типу:

Modic 0 - нормальна кістка. Тому ви ніколи не побачите його в описі до знімку МРТ😁
Містить внутрішні каркаси, які називаються трабекулами. У поглибленнях між трабекулами розташований червоний кістковий мозок, що виробляє клітини крові.

Modic 1 - набряк частини хребця, що прилягає до диску. Супроводжується дегенерацією та тріщинами крайових пластин, мікророзривами трабекул, появою грануляційної тканини та високим рівнем прозапальних імунних клітин.
На МРТ визначається наступним чином: в режимі T1 - темніший, а в Т2 - світліший.
Це єдиний тип модіка, який буде різного відтінку на різних режимах МРТ. Легко запам'ятати.

Modic 2 - відображають жирову дегенерацію враженого участку. Тобто червоний кістковий мозок з часом замінюється жировою тканиною.
МРТ: на T1 він світлий, на Т2 теж світлий.

Modic 3 - зустрічається рідко і являє собою, імовірно, склеротизацію кістковою тканиною.
МРТ: на T1 темний, на теж Т2 темний.

Подивитися, як виглядають різні типи на МРТ можна на фотографії до попередньої публікації.

Запалення хребця

Сьогодні розпочнемо цикл публікацій про спондиліт.

Цей діагноз неможливо поставити, якщо на знімку МРТ не знайшли Modic Changes. Якщо говорити спрощено, то під Modic changes мається на увазі запаленням кісткової тканини хребця.
Вперше вони були описані Майклом Модіком у 1988 р. І не дивлячись на пройдені десятиліття з того моменту, все ще немає адекватної гіпотези їх виникнення🤷🏻‍♂️

Але основні версії дві👇

▪️Механічна: через руйнування крайової пластинки желеподібне ядро диску проникає в тіло хребця, що викликає запальну реакцію, яка розповсюджується на оточуючі трабекули;

▪️Бактеріальна: через мікротравматизацію диску туди можуть потрапити анаеробні бактерії, які провокують запальну реакцію. Запалення має на меті ліквідувати ці бактерії. Але і дає певні побічні ефекти😅

Ці зміни повʼязані з хронічним, постійним болем в попереку, який погано піддається лікуванню. Може посилюватися ввечері та вночі. І не рідкою поєднується з ранковою скутістю.
Єдиний плюс, що цей біль зазвичай не високої інтенсивності. Тобто болить постійно, але не дуже сильно😄👍

Типовий модік зазвичай погано реагує на будь-яке лікування. Фізична терапія тут користі приносить мало, але адекватні вправи гірше теж не зроблять.
Є версії, що вони можуть пройти самостійно за 2-3 роки (типу як адгезивний капсуліт), інші дослідження кажуть, що і через 10 років у більшості пацієнтів вони все ще наявні.

Натяки на ефективність показують антибіотики, але тривалість лікування і дози все ще під питанням💊

Коли ви бачите їх на знімку приводів для радості однозначно стає менше. Але сильно засмучуватися теж не потрібно, бо поширеність у безсимптомних людей складає близько 10%😉

Далі поговоримо про типи цієї патології

Фізична терапія - Vanguard PT

Міозит, як причина болю в спині

Є два фактори через які цю тему доволі складно розбирати:
1️⃣ складність визначення конкретної структури, що викликає біль в спині
2️⃣ складність точної діагностики міозиту як такого

Нагадаю, міозит - це запалення м'язу.
Він вважається доволі рідкою проблемою. По нечисленним даним щодо його розповсюдженості можна говорити про цифру 0,5% у загальній популяції. Але сюди зараховували міозити всіх частин тіла. Конкретних даних по попереку немає, але я ділив би наявну цифру мінімум на 2.

В моїй практиці такі пацієнти траплялися теж дуже рідко. Рідше ніж із системними спондилоартритами.

Але ця проблема є доволі простою: час і протизапальні препарати прекрасно з нею справляються. Хоч біль і відчувається дуже гостро🥴

Значно складніше диференціювати його від м'язово-тонічного синдрому (діагноз яким зазвичай називають міо-фасціальний больовий синдром або "тригерні точки"). Про останні буде ще великий розбір, але в наступному році🔜

А щоб завершити тему міозиту на практично-корисній інформації, то ось алгоритм дій якщо ви його знайшли:
1. протизапальні препарати та спокій для цієї зони. Через 2-3 дні має стати значно легше;
2. якщо легше не стало, значить то не міозит і потрібно думати про іншу причину🤷🏻‍♂️

Нагадаю, що при цій проблемі буде гострий біль в проекції м'язу, він буде посилюватися при рухах та буде чітко відтворюватися при пальпації даної зони. Але провокаційні тести на вертебральне походження болю будуть негативні❗️

Фізична терапія - Vanguard PT

Аксіальний спондилоартрит

Це парасольковий термін, якій включає групу запальних та генетично-обумовлених патологій (хвороба Бехтерєва, псоріатичний артрит, реактивний спондилоартрит)

🟥Основні ознаки запалення:
- Біль з’являється/посилюється в нічний час або в спокої
- Біль знижується при навантаженнях

🟨Додаткові ознаки спондилоартритів:
- запалення міжфалангових суглобів та/або інших великих суглобів (найчастіше колінного та гомілко-стопного)
- захворювання кішкивника
- ентезити (запалення місць прикріплення сухожилків до кістки)
- увеїт (запалення судинної оболонки ока)
- сакроієліт

🌐Розповсюдженість цієї хвороби не велика від 0,01% до 0,7% у загальній популяції, що негативно впливає на діагностику, адже зазвичай пробують лікувати інші причини. По статистиці від моменту появи симптомів до постановки правильного діагнозу "Спондилоартрит" проходить від 5 до 8 років.

🔬Мінімальний обсяг обстеження для постановки цього діагнозу:
- Загальний аналіз крові
- С-реактивний білок
- Ревматоїдний фактор (буде негативний, адже це серонегативні патології)
- аналіз на ген HLA B27 (присутній у 80-90% випадків)
- візуалізація (рентген, МРТ)

🧬Так як це генетично обумовлена патологія, то основна задача - контроль прогресування.

Веденням цих людей займаються лікарі-ревматологи. Зазвичай призначаються протизапальні препарати: НПЗП для зняття гострої симптоматики, базисні протизапальні для контролю загального запалення💊

Вправи часто рекомендовані в таких випадках. Основна їх задача - запобігати погіршенню гнучкості та функції хребта, підтримувати поставу та загальне самопочуття💪🏃‍➡️

Фізична терапія - Vanguard PT

Запалення, як причина болю в спині

Для початку пройдемося по базовим речам📚

Запалення - це складний захисний механізм організму, спрямований на боротьбу з пошкодженнями та направлений на відновлення тканин.

Основні ознаки будь-якого запалення❗️
1️⃣ почервоніння: виникає через розширення кровоносних судин та посилення кровотоку
2️⃣ припухлість - через накопичення рідини в тканинах
3️⃣ підвищення температури - локальне підвищення температури в місці запалення
4️⃣ біль - через подразнення нервових закінчень
5️⃣ порушення функції - обмеження рухливості або працездатності ураженого органу

Що відбувається при запаленні:
🔸Імунні клітини активно прямують до місця пошкодження
🔹Виділяються спеціальні речовини (медіатори запалення)
🔸Посилюється кровопостачання ураженої ділянки
🔹Підвищується проникність судин
🔸Активізуються процеси відновлення тканин

Запалення може бути:
Гострим - розвивається швидко, триває кілька днів або тижнів
Хронічним - триває місяці або роки, часто призводить до незворотних змін у тканинах

Варіанти запальних патологій, які можуть викликати біль в спині:
▪️Спондилоартрит - запалення фасеткових суглобів
▪️Спондиліт - запалення тіла хребця
▪️Міозит - запалення м'язів
▪️Системні аутоімунні патології - анкілозуючий спондиліт (хвороба Бехтерєва), реактивний артрит
▪️Неврит - запалення нерву (біль в такому випадку іррадіюючий, зазвичай зустрічається в парі з іншими патологіями хребта)

Якщо повернутися до п'яти ознак запалення, то при огляді перші три пункти із цього списку поспостерігати не вийде (за виключенням міозиту, і то далеко не завжди).

Далі пройдемося по цим патологіям та їх значенні в практиці терапії болю в спині🔜

Фізична терапія - Vanguard PT

Фізична терапія для найменших 👶

Чому так важливо починати терапію якнайраніше для діток, які мають ризик порушення розвитку?

У перші роки життя дитина активно пізнає світ, і саме в цей період її мозок демонструє неймовірну здатність до навчання та адаптації. Це явище називається нейропластичністю 🧠 — здатністю мозку формувати нові зв’язки й підлаштовуватися під нові умови. У дітей ця здатність максимально виражена, що дозволяє їм швидко адаптуватися і засвоювати нові навички.

Інтенсивна фізична терапія для немовлят, як показують результати дослідження, використовує саме переваги ранньої нейропластичності. Фахівці очікують, що інтенсивні програми допоможуть досягти кращих результатів у розвитку моторних і когнітивних навичок порівняно зі звичайною допомогою.

Американська академія педіатрії (AAP) наголошує, що перші місяці життя — це критичний період для розвитку мозку. Саме в цей час він особливо сприйнятливий до навчання й адаптації. Ранній розвиток рухових навичок в цей період дає шанс не тільки запобігти порушенням, але й забезпечити дитині найкращі умови для нормального розвитку. Це також важлива підтримка для батьків, які отримують впевненість у потенціалі й майбутньому своєї дитини.

Докази ефективності
Згідно з результатами дослідження START-Play Physical Therapy Intervention, інтенсивна фізична терапія в ранньому віці має позитивний вплив на розвиток моторних і когнітивних навичок у дітей, народжених передчасно. Дослідження підтверджує, що своєчасне втручання дає можливість малюкам розвиватися швидше і повніше використовувати свій потенціал.

Чим раніше ми допомагаємо діткам опановувати важливі навички, тим більше шансів, що їхній мозок і тіло розвиватимуться найкращим чином😊

Фізична терапія - Vanguard PT

Біопсихосоціальна модель

В 1977 році в журналі Science була опублікована стаття:

"The Need for a New
Medical Model: A Challenge for
Biomedicine" (Необхідність нової медичної моделі: виклик біомедицині)

Автором цієї статті був американський психіатр Джордж Енгель. На зміну парадигмі біомедичної моделі, Джордж розглядав здоровʼя, враховуючи:
Біологічні фактори: Анатомічні, фізіологічні особливості та описані патології;
Психологічні фактори: Рівень стресу та тривожності, депресія, а також відношення до своєї хвороби;
Соціальні фактори: Сімейні/дружні/романтичні відносини. Соціальна підтримка та реалізація.

Стан і симптоматика людей з одним і тим самим діагнозом може відрізнятися, це визнано клініцистами, і вищезазначені фактори мають значення до цього.

Основною відмінністю між двома моделями є те, що БПС модель враховує відчуття страждання та вплив хвороби на діяльність людини. На відміну від БМ моделі, де вся увага зосереджена на біологічному компоненті (тобто головним описом стану є саме діагноз).

БПС модель розглядає всі аспекти стану людини (а точніше, намагається розглядати всі аспекти 🙂).
Складність полягає в тому, що в клінічній практиці зазвичай використовуються стандартні протоколи, а оцінка психосоціальних факторів може бути обмежена, бо потребує командної роботи професіоналів та фінансування. Варто також сказати про те, що в комплексному підході БПС моделі може приділятись мало уваги біологічним факторам, якщо першочергово буде мати значення клінічний діагноз.

Отже, БПС модель розглядає здоровʼя людини в більш широкому контексті та прийнята ВОЗ, як основа для МКФ.

Біомедична модель

• “Нічого ти не знаєш, Джон Сноу!”

Може так, але в 1854 році Джон Сноу справді знав одне 🤭: як зупинити холеру!
🚰 Він виявив, що джерелом епідемії була заражена вода, це дало поштовх до розвитку теорії мікробів. Акцент на тому, що хвороби мають біологічну природу підтримало ідеї біомедичної моделі (БМ), де увага зосереджена на патогенах та на інших фізичних факторах хвороби.

У чому ж суть цієї моделі?
Пояснення здоров’я через об’єктивні біологічні процеси. З’явившись в епоху промислової революції, біомедична модель стала відповіддю на більш “містичні” підходи до медицини, такі як: шаманство, остеопатія чи прикладна кінезіологія.

На відміну від альтернативних методів, БМ спирається на наукові докази та розділяє фізичні і психічні процеси, зосереджуючи увагу на діагностиці та лікуванні лише тілесних патологій.
Саме так в медицині народилися:
• Чіткі критерії захворювань (як чекліст перед техоглядом);
• Стандарти діагностики та лікування;
• Основні методи боротьби з хворобами – фармакотерапія та хірургічне втручання.

За пів століття накопиченого досвіду медики дійшли висновку, що далеко не завжди є можливість знайти одну конкретну причину хвороби, а часто це і не потрібно. БМ модель була ефективною для гострих станів, але виявилась менш корисною у випадках хронічних захворювань. Це розуміння стало основою для розвитку її наступниці - Біопсихосоціальної моделі.